C’est si grave docteur ?

La Nièvre était en 2014 le département le plus touché par la désertification médicale, ex-aequo avec l’Indre. Bonne nouvelle, ça ne peut pas être pire. Diagnostic sans rémission ? Nous avons voulu observer de près cette annonce fracassante, mais aussi dénicher les solutions envisagées par les instances sanitaires et politiques. Résultat : on est loin de l’intervention d’une ONG !

Consultation #1 : diagnostic… réservé

La mort vous salue bien !

Pour vivre dans la Nièvre, il faut aimer les fleurs. Particulièrement si on est un homme puisque pour eux, l’espérance de vie y est de 76,1 ans contre 78 au niveau régional et national : de quoi manger les pissenlits par la racine plus tôt que dans le reste de la Région. Les Nivernaises, ancrées dans les moyennes régionales et nationales (85 ans) vont bien, merci.

Bonne nouvelle pour les marbriers : avec un taux de mortalité de 13,4 pour 1 000 habitants, la Nièvre dépasse largement les moyennes régionales (10,4) et nationales (8,7). Un chiffre expliqué aussi par l’âge de la population: 30% des Nivernais ont plus de 60 ans, contre 21% au niveau national. Et ces aînés sont majoritairement installés dans le Morvan, où il faut plus de 45 mn pour accéder à un service d’urgence. On est loin du Pacte-Territoire-Santé de la ministre de la santé Marisol Touraine, qui promet un accès aux soins urgents en moins de 30 mn sur tout le territoire grâce à l’augmentation de médecins du SAMU… Autre souci d’inquiétude, le taux de mortalité prématurée (avant 65 ans) supérieur de 30% à celui des autres départements bourguignons. Parmi les causes identifiées : l’alcoolisme, les cancers dépistés trop tard et le suicide.

On manque de médecins…

En dehors de François Cluzet qui balade actuellement sa sacoche sur les écrans de cinoche, pas sûr de trouver un médecin qui accepte de sillonner les routes et d’être dérangé n’importe quand. Affichant un ratio de 85 médecins généralistes libéraux pour 100 000 habitants (contre 93 en Bourgogne et 105 dans tout le pays), la Nièvre ne leur permet plus de quitter leur cabinet. Du côté des spécialistes, même constat : 65 médecins spécialistes pour 100 000 habitants, contre 74 en Bourgogne et 94 en France. Salariés et libéraux confondus, cette moyenne grimpe à 127 médecins pour 100 000 habitants contre 155 au niveau national. La bonne nouvelle c’est qu’entre 2011 et 2015, la Nièvre a gagné trois médecins pour 100 000 habitants. La mauvaise c’est que 40% d’entre eux pourront prétendre à une retraite paisible dans les 10 ans à venir…

Pour pallier cette carence, on pourrait compter sur les infirmiers libéraux pour développer le maintien à domicile, mais là aussi, la pénurie est réelle : 122 infirmiers libéraux pour 100 000 habitants seulement dans notre département, contre 145 en Bourgogne et 164 en France. Allô, docteur ?

… mais pas d’hôpitaux !

Avec 14 établissements publics dont deux centres hospitaliers (Cosne-sur-Loire et Nevers) et huit hôpitaux locaux, la Nièvre est largement mieux dotée que la Côte-d’or (huit établissements publics) ou l’Yonne (seulement sept). Sans oublier par ailleurs dix établissements privés.

Autre bonne nouvelle : en fin d’année 2015, huit établissements ont signé un Contrat hospitalier de territoire (CHT) pour mettre en commun les compétences des différents praticiens mais surtout rendre plus efficaces les interventions hospitalières. Ce CHT a regroupé l’ensemble des établissements, en dehors de celui de Clamecy rattaché au même type de contrat avec le Centre Hospitalier d’Auxerre.

Consultation#2 : prescription… électrique

Les Maisons de Santé

Parmi les remèdes envisagés, les Maisons de Santé regroupant au sein d’une même structure différents praticiens : généralistes, spécialistes, infirmiers libéraux. Avec 15 pôles de ce type et deux à venir, la Nièvre est en bonne position devant la Côte-d’Or (seulement sept), mais loin, très loin derrière la Saône-et-Loire et ses 31 maisons de santé.

Solution innovante, les Maisons de Santé créent aussi des dissensions. Dans l’euphorie de leur création, certaines communes ont mis à disposition des locaux – parfois à titre gracieux – et des équipements au service des médecins. D’autres Maisons de Santé sont nées d’initiative privées de médecins se regroupant, souvent dans le but de mutualiser leurs charges. Oui mais voilà.

Devant cette différence de traitement, un bras de fer s’est engagé entre élus locaux et des médecins, ces derniers réclamant de plus en plus d’engagement des communes, exerçant même parfois une pression pas très éloignée du chantage.

Ainsi dans une commune de la Nièvre, des médecins refusent de payer un loyer de 45€ par mois et menacent de déserter la place. Dans une autre, des praticiens réunis en Maison de Santé privée exigent tout simplement de la mairie qu’elle leur construise un nouveau bâtiment entièrement équipé.

Projet de maison de santé à Coulanges-les-Nevers

Mettre fin au numerus clausus, tueur de vocations.

Instauré en 1971, le numerus clausus consiste à limiter le nombre de places en médecine. Si Marisol Touraine souhaite l’augmenter de 6,4% dans les dix régions les plus touchées par la désertification médicale, dont la Bourgogne, le docteur Marc Lagrange, chirurgien à l’hôpital de Nevers et auteur du livre polémique Médecine, De la Dérive au chaos, veut carrément l’abroger.

Selon lui, le numerus clausus privilégie les intérimaires surpayés et le recours à des médecins étrangers peu contrôlés et parfois même non diplômés. Il remet également en cause la gratuité des études médicales et la liberté d’installation. « C’est l’État qui finance les études des futurs médecins. Il me semblerait logique qu’une fois diplômés, ils se mettent à sa disposition pendant quelques années, là où on a besoin d’eux ».

Un plan Départemental de Santé pour la Nièvre

Pour faire obstacle à ce que Alain Lassus, vice-président du Conseil départemental, qualifie « d’état sanitaire alarmant », ce plan proposerait le financement de bourses aux étudiants en médecine à partir de la deuxième année à hauteur de 500 € par mois, en complément des financements de l’État. Une aide qui engagerait ces étudiants diplômés à s’installer dans la Nièvre pour une période équivalente à celle où le département les aurait aidés. Les étudiants étrangers bénéficieraient eux d’une remise à niveau et une équivalence  de leur diplôme.

Une mesure qui ne ravit pas l’élue Les Républicains Carole Boirin chez nos confrères du JDC : « Si nous avons des moyens à employer, c’est à destination des étudiants français ou étrangers qui étudient en France. Si des médecins étrangers que nous avons aidés veulent retourner dans leur pays d’origine, nous n’aurons aucun moyen de recouvrer les moyens investis.”

Une année d’étude de médecine

Quant au projet d’une première année de médecine dispensée à l’antenne neversoise de l’université de Bourgogne, Alain Lassus estime que « Il faut attendre la réforme des études médicales vers 2019-2020 ». Pour Denis Thuriot, président de Nevers Agglomération et du Conseil de Surveillance du CHAN Bérégovoy qui a, durant sa campagne, porté le projet comme un axe de développement phare de l’Enseignement Supérieur :
« Il faut arrêter d’attendre dans ce département, se battre pour obtenir ce que l’on veut et se positionner avant l’évolution de la législation » en laissant cependant entendre que sa position a évolué :  « Il faut réfléchir à implanter une première année où on ne peut pas garantir que les médecins resteront, ou une formation de fin de cursus pour les inciter à s’installer ». Une rencontre est prévue dans quelques semaines avec le doyen de la faculté de médecine.

Un hélicoptère sanitaire…

Seul département de la Bourgogne à ne pas en être doté, la Nièvre dispose d’un hélicoptère sanitaire à la demande prêté par les autres départements. « Incompréhensible » pour Denis Thuriot qui s’est engagé, pendant sa campagne, à doter le CHAN de Nevers d’un hélicoptère propre : « C’est une simple question d’équité des territoires ». Actuellement le projet est en pourparler avec l’Agence Régionale de Santé.

Consultation#3 : pronostic favorable

Oui la Nièvre manque de médecins mais s’en sort plutôt bien du côté des établissements hospitaliers : le centre hospitalier de l’agglomération de Nevers se classe même parmi les meilleurs hôpitaux en France concernant le traitement de l’infarctus du myocarde, du diabète et des pathologies neurologiques. Si la Nièvre est donc dans un « état sanitaire alarmant » (op. sit.), le phénomène n’est pas nivernais et les instances locales, départementales et régionales semblent avoir pris le problème à bras le corps.

La télémédecine est-elle réellement une solution d’avenir ?

C’est la solution pour lutter contre les déserts médicaux. La télémédecine est d’abord aujourd’hui un outil de diagnostic et de maintenance. Elle permet par exemple à un hôpital qui n’a pas de spécialiste sur place de procéder à un scanner ou un IRM et de le faire analyser à distance. La médecine devient hyper spécialisée or la télémédecine facilite le dialogue avec le patient mais aussi entre médecins. Ainsi, un radiologue peut adresser ses clichés à un confrère plus confirmé, obtenir un diagnostic précis immédiat, le transmettre au patient qui sera, le cas échéant, pris en charge immédiatement. Dans l’avenir, la télémédecine va aider au maintien à domicile des patients en permettant une surveillance à distance mais aussi une maintenance des appareils de soin : c’est déjà le cas pour la dialyse.

Comment cela va-t-il modifier le paysage médical ?

Demain, on pourra prendre une photo avec son téléphone et consulter par ce biais un médecin n’importe où dans le monde. Certains cabinets de radiologie ne font plus que ça. Ils ne reçoivent plus de patients mais établissent des diagnostics pour les hôpitaux. C’est aussi permettre à de petits hôpitaux d’améliorer leur offre de soin.

Et la responsabilité du médecin ?

Il y aura forcément une jurisprudence à l’avenir. Mais dans tous les cas, la télémédecine est un outil formidable pour remplir notre mission de médecin qui est de sauver le patient.

La Télémédecine, toubib de demain ?

La Nièvre compte dix services de télémédecine répartis sur les différents établissements. Est-elle la solution contre les déserts médicaux ? Alain Houpert, médecin radiologue et Sénateur de la Côte-d’Or le croit. En 2011, il a défendu un amendement essentiel pour le développement de la télémédecine, autorisant un établissement hospitalier à faire pratiquer un diagnostic médical à distance.

Sources : Agence Régionale de Santé de Bourgogne Franche-Comté | ARS STATIS 2015 | INSEE donnée statistiques 2013 |Observatoire Régional de la Santé de Bourgogne | ORS Diagnostic 2010.